Источник: ИС ПАРАГРАФ, 02.02.2010 16:20:11

Концепция

создания Единой национальной системы здравоохранения

Республики Казахстан

(МЗ РК, 2009)

Введение

 Настоящая Концепция создания Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан (далее – Концепция) разработана в соответствии с поручениями Главы государства (май, октябрь 2008 года).

 Долгосрочные ориентиры развития, укрепления и благополучия граждан были закреплены в 1997 году Стратегией развития Казахстана до 2030 года. В 2004 году принята Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы (далее - Государственная программа), разработанная во исполнение Послания Главы государства народу Казахстана от 19 марта 2004 года «К конкурентоспособному Казахстану, конкурентоспособной экономике, конкурентоспособной нации». В рамках реализуемой Государственной программы было предусмотрено формирование к 2008 году модели здравоохранения на долгосрочный период.

 Поэтапное введении в системе здравоохранения централизованного государственного плательщика медицинских услуг гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) предусмотрено Стратегическим планом Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2009-2011 годы», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 23 декабря 2008 года № 1213. Свободный выбор медицинской организации и врача, а также право граждан на качественную и своевременную медицинскую помощь регламентированы Кодексом Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»

Создание Концепции продиктовано необходимостью системных преобразований здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан.

1. Анализ настоящего состояния

§ 1. Демографическая ситуация

За последние годы в Казахстане отмечается повышение уровня рождаемости населения с 18,42 (2005 г.) до 22,75 (2008 г.), стабилизация показателя смертности – 9,74 (2005г. - 10,37), увеличение коэффициента естественного прироста населения до 13,01 (2005г. - 8,05) на 1 000 населения.

Несмотря на позитивные сдвиги в демографической ситуации, сохраняется низкий уровень здоровья женщин и детей. Остается актуальной проблема репродуктивного здоровья, до 16% браков являются бесплодными. Основными причинами материнской смертности (2008 г. - 31,2 на 100 тыс. родившихся живыми) продолжают оставаться акушерские кровотечения, гестозы, экстрагенитальная патология, вследствие высокого уровня абортов и заболеваемости (инфекции, передаваемые половым путем, анемии). Данная ситуация усугубляется недостаточным качеством медицинских услуг и отсутствием должной ее стандартизации.

Имеет место тенденция роста показателя младенческой смертности с 15,15 на 1 000 родившихся живыми (2005 г.) до 20,76 (200 8 г.). Показатель превышает аналогичные индикаторы развитых стран и большинства стран СНГ. В Глобальном индексе конкурентоспособности (ГИК) Казахстан занимает лидирующую позицию по уровню младенческой смертности, при этом различия статистических данных обусловлены использованием расчетов на основе международных критериев живо - и мертворождения. Структура младенческой смертности соответствует таковой в развивающихся странах и обусловлена предотвратимыми причинами (асфиксия, родовые травмы и инфекции).

Согласно анализу, проведенному международными экспертами по исследованиям причин младенческой и детской смертности, в Казахстане ежегодно умирает до 5 тыс. детей в возрасте от 0 до 5 лет, из которых около половины – новорожденные. При этом большинство случаев летальных исходов детей раннего возраста происходят от причин, предотвратимых возможностями существующей системы здравоохранения. Кроме того, Казахстан продолжает терять матерей в 4-10 раз больше, чем в странах с высоким индексом человеческого развития. При этом по причинам, которых можно было бы избежать.

Недостаточный уровень здоровья женщин и детей, распространенность социально значимых заболеваний, низкий уровень общественного здоровья и неэффективное обеспечение гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи определяют в целом низкий уровень здоровья граждан.

В Республике Казахстан социально-значимые болезни наносят существенный экономический ущерб и снижают ожидаемую продолжительность жизни, уровень которой в 2008 году составил 67,11 лет. Так, по данным за 2007 год в рейтинге глобального индекса конкурентноспособности (ГИК) Казахстан занимает 101 позицию по показателю ожидаемой продолжительности жизни (64 года).

Наибольший удельный вес (50,3%) в структуре общей смертности приходится на болезни системы кровообращения (БСК). По данным Агентства Республики Казахстан по статистике, в 2008 году число умерших от БСК составило 76750 человек, при этом доля лиц трудоспособного возраста (16-62 года) составила более 25 %.

§ 2. Состояние здоровья населения

Состояние здоровья населения является интегральным показателем социальной ориентированности государства, отражающим степень его ответственности перед своими гражданами.

 По данным ВОЗ здоровье человека на 50% зависит от образа жизни, развитие большинства хронических неинфекционных болезней (болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.) также связано с образом жизни человека.

 На высоком уровне остаются распространенность поведенческих факторов риска: табакокурение (22,8%), избыточная масса тела (36,9%), злоупотребление алкоголем (18,1%).

 В дальнейшем предполагается рост заболеваемости «болезнями

цивилизации» (на 100 тыс. населения):

 - болезни системы кровообращения 2007 г. – 1906,6; 2011 г. – 2274,9;

- онкозаболеваемость 2007 г. – 496,9; 2011 г. – 516,4;

- сахарный диабет 2007 г. – 129,2; 2011 г. – 162,1

 За период реализации Государственной программы (2005 – 2008гг.)

отмечается снижение некоторых показателей заболеваемости и смертности населения страны. Так, снизились показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза (со 147,3 до 125,5 и с 20,8 до 16,9 на 100 тыс. и 1 тыс. населения соответственно). Вместе с тем, эпидемиологическая ситуация остается напряженной. В рейтинге ГИК Казахстан занимает 94 место по заболеваемости туберкулезом (показатель за 2007 год 130,0) и 111 позицию по влиянию туберкулеза на бизнес.

 Несмотря на проводимое масштабное строительство, реализацию программы лечения туберкулеза DOTS-плюс, актуальными остаются вопросы эпидемиологического надзора за распространением туберкулеза, развития лекарственной устойчивости, смертности от туберкулеза.

 Несмотря на некоторое снижение показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями (с 192,5 до 180,7 на 100 тыс. населения), преобладают запущенные формы (16,2%), а смертность занимает третью позицию в структуре причин общей смертности (11,9%).

По данным ВОЗ, Казахстан находится в концентрированной стадии эпидемии ВИЧ/СПИДа (0,2% населения при среднемировом показателе 1,1%). По оценочным данным международных экспертов, число людей, живущих с ВИЧ в Казахстане, составляет 16 тыс. человек, что почти в 2 раза превышает число зарегистрированных, а возможность ухудшения ситуации по ВИЧ/СПИД велика, поскольку поведение, практикуемое в первую очередь лицами, употребляющими наркотики инъекционно, не является безопасным, уровень знаний молодежи о ВИЧ низок и, как следствие, отмечается рост случаев заражения половым путем.

Наблюдается ухудшение психического здоровья населения (увеличился показатель заболеваемости с 162,5 до 391,7 на 100 тыс. населения). Смертность от травм, несчастных случаев и отравлений занимает второе место среди причин смертности населения Республики Казахстан.

Ухудшение экологической обстановки обуславливает увеличение спроса на медицинские услуги по диагностике и лечению болезней, связанных с воздействием вредных факторов окружающей среды (болезни органов дыхания, онкологические заболевания, аллергические болезни и т.д.).

Актуальной задачей остается дальнейшая стабилизация санитарно-эпидемиологической ситуации. Отмечается рост заболеваемости сальмонеллезом (с 13,2 до 15,3 на 100 тыс. населения). Сохраняется риск осложнения эпидемиологической ситуации, связанной с угрозой завоза особо опасных и других инфекционных заболеваний, вспышки которых регистрируются в приграничных (атипичная пневмония, птичий грипп, энтеровирусная инфекция 71 типа, H1N1 и др.)

§ 3. Недостаточная эффективность управления

в системе здравоохранения

Динамика основных показателей здравоохранения свидетельствует о ежегодном увеличении бюджетных средств, направляемых в сферу здравоохранения. Так, в период с 2004 по 2009 гг. объем финансирования на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) увеличился с 90,5 до 273,1 млрд. тенге. Расходы здравоохранения на душу населения за последние годы также имеют определенный рост: с 8 740 тенге в 2004 году до 30 373 в 2009 году, т.е. общий объем только государственного финансирования отрасли будет составлять более одного миллиарда долларов США (без учета финансовых средств, циркулирующих в фармацевтической отрасли и в сфере частного медицинского предпринимательства. Вместе с тем позитивные изменения основных медико-демографических показателей и показателей, характеризующих здоровье населения, отсутствуют.

Подход, основанный лишь на увеличении бюджетных ассигнований, является экстенсивным, а ретроспективный анализ показывает, что экстенсивные модели не всегда оказываются результативными. Одним из признаков малоэффективности инфраструктуры отрасли является показатель использования коечного фонда.

Показатель обеспеченности койками возрос с 77,4 до 79,7 на 10 тыс. населения (2004 г. и 2008 г. соответственно). Вместе с тем, до 30% больных, госпитализированных в стационары, не нуждаются в стационарном лечении; увеличивается число вызовов скорой медицинской помощи (с 4 559 298 в 2004 году до 4 978393 в 2008 году), в т.ч. безрезультатных и необоснованных (с 135 579 до 189 498 соответственно).

До настоящего времени сохраняется низкий уровень качества медицинских услуг, нет достаточной доступности качественных лекарственных средств. По данным социологического опроса населения, проведенного в 2007 году, только 46,9% опрошенных отмечают улучшение качества лечения в организациях здравоохранения.

 Анализ структуры обращений населения за последние два года выявил,

что на первом месте находятся жалобы, связанные с нарушением прав пациентов из-за отсутствия свободного выбора врача и медицинской организации. В результате при обращении 45% граждан в организации, вне административного прикрепления, происходит взымание средств за услуги, входящие в ГОБМП.

За последние три года объем казахстанского рынка лекарственных средств увеличился примерно в 2 раза и по итогам 2008 года составил 115 млрд. тенге. Сегодня отмечается постоянный рост цен на лекарственные средства зарубежных производителей (до 17%), превышение международных медианных цен на отдельные препараты и большой разброс цен на лекарственные средства между областями (на 30-50%). В сельской местности сеть объектов фармацевтической деятельности развита слабо, кроме того система закупа лекарственных средств для оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) децентрализована и не позволяет оперативно и бесперебойно обеспечивать население и организации здравоохранения лекарственными средствами.

Известно, что финансирование государственного здравоохранения происходит из средств налогообложения или различных социальных отчислений. Страны с государственной системой здравоохранения склонны тем или другим путем лимитировать расходы на охрану здоровья путем ограничения объема и спектра медицинских услуг.

В Республике Казахстан перечень и объемы бесплатной медицинской помощи, гарантированной для гражданина, регламентирован Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 сентября 2007 года N 853 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2008-2009 годы».

4-летний опыт планирования и финансирования утвержденного перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) позволяет сделать некоторые выводы:

· Сам потребитель лишен возможности выбирать медицинские услуги в зависимости от типа, качества, приемлемости в конкретной ситуации; нет возможности свободного выбора врача, медицинской организации;

· Свобода предоставления медицинских услуг исключает открытую конкуренцию между поставщиками: различными больницами, амбулаториями и частнопрактикующими врачами;

· Отсутствует прозрачность и информированность потребителей о качестве и стоимости на рынке медицинских услуг;

· Как следствие, отсутствует солидарная ответственность гражданина за свое здоровье;

· Отсутствует механизм межрегиональной балансировки за пролеченных больных;

· Присутствуют теневые платежи;

· Создаются условия для «уплывания» национальных средств за рубеж;

· Нет ориентированности на результат.

В настоящее время, финансирование медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в рамках ГОМП, регламентируется постановлением Правительства Республики Казахстан от 6 октября 2006 года N 965 «Об утверждении Правил возмещения затрат медицинских организаций за счет бюджетных средств и оказания платных услуг в организациях здравоохранения и порядка использования средств от платных услуг, осуществляемых государственными организациями здравоохранения»

 Утвержденная система тарифообразования по клинико-затратным группам (КЗГ) и тарификатору предусматривает оплату за усредненный случай, не учитывает исход лечения, результаты экспертизы контроля качества. Тариф не включает расходы на обновление основных фондов. Низкая самостоятельность государственных организаций здравоохранения и отсутствие квалифицированных менеджеров тормозят развитие конкуренции в отрасли. Остается крайне низким уровень оплаты труда медицинских работников, что отражается на качестве предоставляемых услуг.

Ситуация усугубляется неравномерным распределением ресурсов между регионами страны. Размах колебаний объема средств на одного жителя в рамках ГОБМП в 2008 году в разных регионах республики приходится от 9 302 тенге до 19 441 тенге. Средняя стоимость пролеченного больного в стационарах - от 41,7 тыс. тенге до 88,8 тыс. тенге. Вышесказанное приводит к тому, что объемы и качество предоставляемых медицинских услуг больным с идентичными заболеваниями в разных регионах страны имеют разницу в 2 раза.

 В структуре расходов государства на ГОБМП в текущем году 60% средств приходится на оплату стационарной помощи, 34% - на оплату первичной медико-санитарной помощи. Обеспеченность койками на 10 тыс. населения в Республике Казахстан составила 79,7 (Австралия - 40, Канада - 34). Из более 2, 5 млн. пролеченных стационарных больных в год 35 % составляют дети и пенсионеры. При этом на долю последних приходится 60% расходов на стационарное лечение.

 Реализация политики в области здравоохранения, осуществляемая местными исполнительными органами, приводит к администрированию свыше 60% средств бюджета здравоохранения. Вместе с тем, в системе здравоохранения отсутствует единая политика рационального планирования бюджета, равномерного распределения финансовых ресурсов, эффективного использования средств. Вышесказанное создает обстоятельства для возникновения коррупции.

Таким образом, отсутствие надлежащих механизмов реализации политики в области здравоохранения и несовершенство финансирования ГОБМП обуславливает недостаточную эффективность управления отраслью.

Учитывая вышеизложенное, в отрасли необходимо создать единую систему организации и финансирования, направленную на мобилизацию внутренних ресурсов для решения фундаментальной задачи — улучшения здоровья нации.

§ 4. Анализ международного опыта

На протяжении всего периода существования здравоохранения, как системы, каждое государство старается решить вопрос его наилучшего построения и приспособления для обеспечения реального и устойчивого улучшения состояния здоровья населения. На сегодняшний день все более преобладает мнение, что ключевое значение для улучшения показателей здоровья имеет совершенствование систем здравоохранения.

 Всемирная организация здравоохранения (далее - ВОЗ) сводит задачи стоящие перед системами здравоохранения к трем целям:

1. Улучшение здоровья, инструментом к достижению которого

является совершенствование системы здравоохранения, проведение административных реформ.

2. Отзывчивость к нуждам населения, подразумевающая повышение

качества медицинских услуг, уважение достоинства и соблюдение прав пациентов, а так же учет потребностей и уязвимости всех групп населения.

3. Финансовая справедливость, предполагающая создание устойчивых

финансовых институтов, обеспечивающих всеобщий доступ к услугам здравоохранения и создающих условия для выполнения первых двух целей.

Вместе с тем, необходимо отметить, что в такой сложной и многофакторной отрасли как здравоохранение, не существует универсальной модели, позволяющей обеспечить полное решение всех имеющихся проблемных вопросов. Общеизвестно, что страны, характеризующиеся одинаковыми уровнями дохода, образования и расходов на здравоохранение различаются по своим возможностям решать важнейшие проблемы охраны здоровья. Таким образом, построение национальной системы здравоохранения должно осуществляться на основе оценки возможности решения приоритетных задач в конкретных экономических, социальных и политических условиях с учетом мирового опыта.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения в соответствии со сложившимися взаимоотношениями между государством, производителем и потребителем медицинской помощи, сводят к трем основным экономическим моделям. Это:

- платная медицина, основанная на рыночных принципах с

использованием частного медицинского страхования;

- государственная медицина с бюджетной системой

финансирования;

- система здравоохранения, основанная на принципах регулирования

рынка с многоканальной системой финансирования.

При первой модели, отсутствует единая система государственного медицинского страхования, медицинская помощь предоставляется преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. При этом государство берет на себя только ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные). Наиболее ярко подобная система представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных “Medicaide” и пенсионеров “Medicare”. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии ( 1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Необходимо отметить, что подобное деление систем достаточно условно, и лишь поверхностно характеризует взаимоотношения участником процесса оказания медицинской помощи. Вместе с тем, исследованиями определены типичные преимущества и недостатки указанных систем.

Так, например, в рыночной модели из-за острой конкуренции возникают условия для роста качества, поиска и внедрения инноваций, естественного отбора эффективных стратегий и участников процесса. Обратной стороной являются: чрезмерный рост затрат на медицину, сложность осуществления государственного контроля, риск возникновения кризиса перепроизводства, навязывание и производство неоправданных услуг, предпосылки для недобросовестных методов конкуренции, недостаточное внимание к системе профилактики и, самое главное, неравный доступ к медицине.

В государственной модели здравоохранения положительными сторонами является обеспечение доступа к медицинской помощи всем слоям населения, ориентация на профилактику заболеваний, государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи, эффективное воздействие на заболеваемость особоопасными инфекциями. Отрицательными сторонами являются отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов, приводящее к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, длительному использованию неэффективных стратегий и старых медицинских технологий, увеличение сроков ожидания медицинской помощи.

 Наибольший интерес и актуальность в настоящее время представляют модели со смешанными, многоканальными системами финансирования. Являясь наиболее гибкой, она позволяет лавировать извлекая наиболее значимые положительные черты двух предыдущих систем. Ярким примером подобной системы является здравоохранение Швейцарии и Сингапура. В Швейцарии, где в финансировании здравоохранения доминируют рыночные механизмы, почти 70 процентов медицинских услуг оплачивается из средств индивидуальных медицинских счетов, около шести процентов услуг оплачивается работодателями, а остальные 25 процентов — государством. В Сингапуре действует система индивидуальных медицинских счетов. Продолжительность жизни в Сингапуре почти такая же, как в Швейцарии (80 лет), а смертность детей еще ниже. При этом сингапурская система в четыре раза дешевле (на душу населения), чем швейцарская. Если брать расходы на здравоохранения, как доля к ВВП, то в Сингапуре эти расходы составляют 3,5% ВВП, а в Швейцарии – 11,4%. В Сингапуре почти на 2/3 меньше врачей на 10 тысяч населения, но больше медицинского персонала на каждого врача, что говорит о рациональном использовании ресурсов. Койко-мест в Сингапуре – только половина от количества в Швейцарии. Главная причина такого расхождения кроется в способе финансирования расходов на медицинские услуги. Если в Швейцарии только около 40% расходов осуществляются на рыночных условиях, в Сингапуре таких расходов 68%. 94% расходов осуществляет в виде наличных платежей, а в Швейцарии – 76%. Эксперты уверяют, что успех сингапурской модели обеспечен за счет гораздо большей свободы выбора потребителей. На долю правительства приходится менее трети всех расходов. Это значит, что каждый человек должен нести ответственность за свое здоровье сам, чтобы не допустить ухудшения качества услуг и их дороговизны. Транзакции (финансовые операции) осуществляются непосредственно между врачами и пациентами, а не между правительством и посредниками в лице страховых компаний.

Роль государства в системе здравоохранения Сингапура остается высокой, но система стимулов, которая создана в этой стране, позволяют сдерживать госрасходы на низком уровне при сохранении высокого качества всей системы. Обязательная система медицинских сбережений, ограничение на суммы, которые могут использоваться на покупку медицинских услуг, требования совместное финансирования со стороны граждан, свобода выбора дополнительной медицинской страховки – комбинация этих факторов создало благоприятную ситуацию в сфере здравоохранения.

Система здравоохранения Сингапура признана экспертами ВОЗ лучшей в тихоокеанском регионе. Всемирный банк рекомендует странам перенимать опыт Сингапура в сфере здравоохранения с учетом разницы в уровне доходов, демографического состояния и текущей системы финансирования здравоохранения. Соединенные Штаты Америки, обеспокоенные ростом расходов на здравоохранение, с 2004 года приступили к внедрению модели, основанную на индивидуальных накопительных медицинских счетах, не облагаемых налогами.

2. Цель и задачи Концепции

Целью настоящей Концепции является создание Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан, основанной на принципах свободного выбора пациентом врача и медицинской организации, формирования конкурентной среды и прозрачности процесса оказания медицинских услуг.

Реализация этой цели предусматривается решение следующих задач:

1) создание единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках стационарной и стационарозамещающей помощи, с оплатой за фактические расходы;

2) внедрение новой модели финансирования гарантированного объема

бесплатной медицинской помощи, ориентированной на конечный результат;

3) внедрение современных принципов управления субъектами

здравоохранения, развитие электронной информационной системы и отраслевой статистики;

4) проведение аккредитации, развитие системы внутреннего аудита субъектов здравоохранения и независимой экспертизы качества медицинских услуг;

5) совершенствование дифференцированной оплаты труда, ориентированной на конечный результат.

3. Основные направления и механизмы реализации Концепции

Реализация Концепции будет осуществляться по трем основным направлениям:

1. проведение административной реформы в здравоохранении;

2. непрерывное повышение качества медицинских услуг;

3. совершенствование финансирования здравоохранения;

в течение двух этапов:

1-й этап с 2010 по 2015 годы – создание единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках стационарной и стационарозамещающей помощи при лечении заболеваний, за исключением психиатрических, инфекционных и туберкулезных.

2-й этап с 2016 по 2020 годы – установление баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье.

§ 1. Проведение административной реформы в здравоохранении

 Децентрализация системы государственного управления привела к дисбалансу исполнительских и регулирующих функций, в итоге объединение на местном уровне функций по владению и управлению государственными организациями здравоохранениями, и закупу у них услуг ГОБМП привела к устранению конкуренции в этой сфере. Излишняя концентрация в органах управления функций по закупу лекарственных средств и медицинского оборудования, а также отсутствие профессиональных менеджеров и чрезмерная зависимость руководителей государственных организаций здравоохранения от государственных органов создала условия для развития коррупции в отрасли и неэффективной реализации государственной политики.

 Таким образом, дальнейшее развитие национальной системы здравоохранения невозможно без проведения административной реформы. В этой связи, на центральном и местном уровне необходимо провести разграничение функций по владению и управлению государственными организациями и по закупке услуг ГОБМП, для этого необходимо создать Единого плательщика ГОБМП. Этим плательщиком может стать Министерство здравоохранения Республики Казахстан (далее – Министерство). Учитывая установленную бюджетным законодательством необходимость максимального приближения государственных услуг к их получателям и отсутствие у Министерства собственных территориальных органов, уполномоченным лицом по оплате ГОБМП в каждой области может стать территориальный орган Комитета по оплате медицинских услуг (далее – Комитет). В свою очередь Комитет будет создан путем реорганизации Комитетов по контролю в сфере оказания медицинских услуг и фармацевтического контроля.

 Создаваемая система предполагает передачу только 3 % функций из местного уровня на центральный уровень. При этом 97 % функций по охране здоровья граждан сохраняются в ведении местной исполнительной власти. Сеть лечебно - профилактических организаций по общесоматическим заболеваниям в регионах сохраняется в коммунальной собственности местной исполнительной власти, а государство, в лице Министерства, выступает как единый покупатель (плательщик) медицинских услуг.

Субъектам здравоохранения будет предоставлена автономность в принятии управленческих решений путем преобразования государственных учреждений – в казенные предприятия, а казенных предприятий в предприятия на праве хозяйственного ведения. Повышение автономности субъектов здравоохранения планируется проводить одновременно с переобучением руководителей организаций по вопросам менеджмента. Для решения этих задач Министерством будет согласован поэтапный план реорганизации субъектов здравоохранения и переобучения руководителей (подготовки менеджеров).

Будет пересмотрена методология контрольных функций, в результате чего акцент от контрольно-надзорных мероприятий будет перенесен на систему постоянного мониторинга индикаторов качества и результативности медицинской помощи. Это позволит повысить прозрачность системы государственного контроля в сфере здравоохранения, в том числе путем публикаций в средствах массовой информации отчетов, опросов населения и внедрения систем рейтинговой оценки.

Таким образом, проведение административной реформы приведет к созданию эффективной и прозрачной системы управления здравоохранения, реструктуризации сети в соответствие с государственным нормативом, внедрению института профессионального менеджмента, и снижению коррупции.

§ 2. Непрерывное повышение качества медицинских услуг

Мировой опыт показывает, что для повышения качества медицинских услуг необходимы: постоянная подготовка квалифицированных кадров, стандартизация медицинской помощи, аккредитация организаций здравоохранения.

Решение задачи непрерывного повышения качества медицинских услуг станет возможным за счет создания двухуровневой модели оценки: внешняя- проводимая государственным органом и независимой экспертизой, а также внутренний аудит, проводимый непосредственно организацией здравоохранения. Существующее доминирование внешнего государственного контроля качества будет постепенно замещаться создаваемым институтом независимой экспертизы. Данные меры позволят повысить доверие, как пациентов, так и медицинских работников, к службе государственного контроля, а также существенно снизит риск коррупции в органах контроля.

Основным уровнем контроля станет внутреннее управление качеством, при котором качество обеспечивается на каждом этапе предоставления медицинской помощи. Для этого в каждой организации здравоохранения продолжится развитие служб внутреннего аудита, целью которых станет постоянное выявление проблем и поиск путей их решения. Кроме того, работа служб внутреннего аудита уменьшит число жалоб населения, на первом этапе за счет перенаправления потока жалоб «на себя», а в последующем снизит их число в целом.

С целью рационализации этапов оказания медицинской помощи продолжится работа по совершенствованию медико-экономических протоколов, в том числе с привлечением международных экспертов.

Аккредитация, как один из элементов повышения качества медицинских услуг станет ключевым элементом национальной системы здравоохранения. Прохождение аккредитации будет обязательным условием для участия организации здравоохранения в конкурсе на размещение государственного заказа на предоставление ГОБМП. Кроме этого, предполагается введение моратория на плановые проверки аккредитованных организаций со стороны государственных органов. На первом этапе к аккредитации будут привлечены все организации здравоохранения, кроме субъектов осуществляющих отдельные виды деятельности (лепрозорий, психиатрические больницы принудительного лечения и т.д.). Основой для проведения аккредитации станут национальные стандарты аккредитации, ориентированные на международные стандарты и адаптированные в действующем правовом поле страны.

Таким образом, внедрение аккредитации, служб внутреннего аудита, независимой экспертизы обеспечит прозрачность процесса оказания медицинских услуг, заложит основы для формирования конкурентной среды и свободного выбора пациентом врача и медицинской организации.

§ 3. Совершенствование финансирования здравоохранения

Для обеспечения адекватного финансирования национальной системы здравоохранения мероприятия по совершенствованию финансирования будут проводиться в два этапа:

1-й этап с 2010 по 2015 годы – создание единого плательщика гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках стационарной и стационарозамещающей помощи при лечении заболеваний, за исключением психиатрических, инфекционных и туберкулезных;

2-й этап с 2016 по 2020 годы – установление баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье.

 На первом этапе, с 1 января 2010 года Единым плательщиком станет Министерство, при этом непосредственная оплата за услуги ГОБМП будут осуществляться от имени Министерства территориальными органами Комитета.

Это потребует внесения изменений и дополнений в законодательство по вопросам государственного управления, увеличения штатной численности Комитета (2009 год – 160,0 ед.).

Финансирование поставщиков услуг ГОБМП будет осуществляться на основании договора государственного заказа на предоставление услуг ГОБМП заключаемый между территориальным органом Комитета и аккредитованной организацией здравоохранения. Основанием для платежа за услуги ГОБМП станет отчет о проделанной работе и акт выполненных работ, которые формируются поставщиком и корректируются медицинским информационно-аналитическим центром на соответствие электронной базе данных.

Оплата услуг будет осуществляться по результатам сплошного контроля качества медицинских услуг. При этом стоимость услуги будет определяться на основе медико-экономических протоколов, содержащих исчерпывающий перечень затрат, понесенных на оказание медицинских услуг в однородных случаях и учитывающих исходы лечения. Использование медико-экономических протоколов является не только способом оплаты за фактически понесенные затраты, но и будет стимулировать развитие дифференцированной оплаты труда медицинских работников, с учетом вклада каждого специалиста в конкретном случае.

Для реализации этой схемы необходимо законодательное урегулирование вопроса закрепления за Комитетом функции Министерства по оплате услуг ГОБМП. Необходимо внесение изменений и дополнений в Закон Республики Казахстан «О государственном предприятии», допускающих размещение государственного заказа предприятиям иными субъектами.

Создание Единого плательщика услуг ГОБМП в лице Министерства будет соответствовать принципам межбюджетных отношений, т.к. государственные услуги по оплате ГОБМП будут осуществляться «квалифицированным покупателем» в зависимости от конечных результатов, а осуществление платежей непосредственно через территориальные органы Комитета, что максимально приближает государственные услуги к их получателям.

Помимо этого, на первом этапе, будет проводиться работа по разработке механизмов установления баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье.

В качестве основного источника будут использованы средства накопительных медицинских счетов (далее – Счета), в которых будут аккумулироваться средства населения для последующей оплаты медицинских услуг. Преимуществом Счетов станет отсутствие налогообложения размещенных средств, возможность передачи средств по наследству, а также постоянного и неограниченного пополнения Счетов, как гражданином, так и его работодателем или государством. Для внедрения Счетов будут определены минимальные размеры отчислений для работающего населения, безработных, студентов (учащихся), пенсионеров и других категорий граждан. Кроме этого будет определен финансовый институт, администрирующий Счета, определены меры государственных гарантий за сохранность Счетов, рассчитаны размеры комиссионных и инвестиционного дохода.

На втором этапе с 2016 года будут внедрены механизмы установления баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье и сформирована следующая модель солидарной ответственности:

Население (гражданин) – ведение здорового образа жизни, уплата обязательных платежей за определенные виды медицинских услуг (символические, аккумулированные на накопительных медицинских счетах), соблюдение правил предоставления медицинских услуг (выполнение медицинских рекомендаций, ответственность за своевременное прохождение периодических медицинских осмотров и др.).

Работодатель – осуществление мер по безопасности и охране труда, уплата налогов и обязательных платежей на здравоохранение, выплата компенсаций, связанных с утратой здоровья.

Государство – разработка и реализация государственной политики в области охраны здоровья, обеспечение конституционных прав граждан на получение ГОБМП за счет средств государственного бюджета, обеспечение социальной справедливости в доступности к качественным медицинским услугам.

Таким образом, реализация мер по совершенствованию финансирования здравоохранения обеспечит развитие конкуренции в сфере оказания медицинских услуг и формирование баланса ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье.

3. Ожидаемые результаты

В результате реализации будет:

1) создана конкурентная среда между медицинскими организациями различных видов и форм собственности, с внедрением принципа свободного выбора пациентом врача и медицинской организации;

2) создана оптимальная модель финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, удовлетворяющая потребности населения, отрасли и государства, основанная на изменениях тарифной политики и принципах единого плательщика, ориентированная на конечный результат;

 3) внедрены современные принципы управления субъектами здравоохранения на основе развития электронной информационной системы и отраслевой статистики;

4) обеспечены права пациентов на качественные и безопасные

медицинские услуги за счет внедрения эффективных международных стандартов управления качеством медицинских услуг - аккредитации, внутреннего аудита с привлечением независимых экспертов;

5) внедрена дифференцированная оплата труда медицинских работников, ориентированная на конечный результат;

6) повысится эффективность использования средств государственного

бюджета и населения на здравоохранение, основанная в том числе на рационализации стационарного звена;

7) сформирована прозрачная, антикоррупционная среда в области

предоставления медицинских услуг, при этом существенно снизится уровень неформальных платежей;

8) внедрены стимулы для охраны человеком собственного здоровья и

реализован принцип солидарной ответственности граждан за охрану здоровья.

 Необходимо отметить, что механизмами достижения результатов

внедрения Единой национальной системы здравоохранения должны стать:

 - реальные экономические стимулы для поставщиков медицинских

услуг;

 - система показателей для оценки результативности принимаемых мер

и оплаты труда медработников по конечному результату;

 - четкое разделение функциональных полномочий республиканского и

местного бюджетов;

 - привлечение инвестиций в здравоохранение;

- внедрение механизмов установления баланса солидарной ответственности государства, работодателя и гражданина за индивидуальное и общественное здоровье;

 - прозрачность и подконтрольность, с исключением любых элементов коррупции.

4. Заключение

Реализация настоящей Концепции позволит создать Единую национальную систему здравоохранения и будет способствовать повышению престижа национального здравоохранения. Главной идеологией предлагаемых мер должно стать реальный перенос приоритета на профилактическую направленность служб здравоохранения, ориентация системы на пациента и конечный результат, повышение доверия к системе здравоохранения через гарантии безопасности и нового уровня качества услуг, повышение эффективности использования ресурсов государства, формирование Культа собственного здоровья, формирование новой формации кадров и мотивирования труда.

Создание условий для свободного выбора пациентом врача и медицинской организации приведет к развитию конкуренции, повышению прозрачности процесса оказания медицинских услуг. Внедрение новой финансовой модели, основанной на солидарной ответственности за здоровье, приведет к реальному экономическому стимулированию поставщиков медицинских услуг, медицинских работников и снижению коррупции в отрасли. Коренные преобразования в системе финансирования гарантированного объема бесплатной медицинской помощи позволят поднять качество медицинских услуг, приблизив их уровень к международным стандартам. При этом станет возможным реализация прав граждан Казахстана на доступную и качественную медицинскую помощь.